FORM 4

AGREEMENT CANCELLATION REQUEST

(no fee payable)

VAT Reg No 630 6387 45

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PERSONAL DETAILS

Mr/Mrs/Ms/Miss/Title . . . . . . . . . . . .
Surname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First Name(s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .
. . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Town . . . . . . . . . . . . . . . . .   County . . . . . . . . . . . . . .
Post Code . . . . . . . . . . . . . .
E-mail Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I hereby cancel my agreement as:

(Tick)
District Promoter -- Postal Districts:
               . . . . . . . .   and   . . . . . . . .
  Area Manager -- Postal Area: . . . . . . . .


Date first registered: . . . . . /. . . . . /. . . . . .   (dd/mm/yy)


Signature . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .        Date . . . . . . . .  . .

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